1.- Definición desde el DSM IV (Manual de codificación diagnóstica)

El DSM IV encuadra al ataque de pánico como un trastorno de ansiedad.
Específicamente lo señala como una crisis de angustia.
Partiendo de esto, ansiedad y angustia estarían relacionadas, sin embargo ninguna de ambas está definida en dicho manual.

Recurriendo al diccionario se encuentra por ANSIEDAD el estado de inquietud, entendiendo por tal la condición de inquieto o el alboroto. El diccionario también la define, dentro del ámbito médico, como la angustia presente en distintas enfermedades.
Entonces, más que relacionadas, estarían homologadas y definir una por la otra nos deja en un callejón sin salida.
Intentemos avanzar por la definición que aporta el diccionario de ANGUSTIA. La significa como aflicción, pena, congoja o temor a algo impreciso.

Volvamos al DSM IV. Dice "la crisis de angustia (panic attack) se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror, acompañados habitualmente de sensación de muerte inminente. Durante estas crisis también aparecen síntomas como falta de aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia y miedo a volverse loco o perder el control". Puede aparecer con o sin agorafobia, entendiendo que esta "se caracteriza por la aparición de ansiedad o conductas de evitación en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso), o bien donde sea imposible encontrara ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia". Y agrega que la crisis de angustia, para denominarse tal, debe ir asociada a por lo menos cuatro de los siguientes síntomas:
Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca.
Sudoración
Temblores o sacudidas
Sensación de ahogo o falta de aliento
Sensación de atragantarse
Opresión o malestar torácico
Nauseas o molestias abdominales
Inestabilidad, mareo o desmayo
Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)
Miedo a perder el control o volverse loco
Miedo a morir
Parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
Escalofríos o sofocaciones.

Nos detendremos aquí con el DSM IV ya que avanzar por sus definiciones sólo arroja una tipificación de los síntomas, que únicamente permite denominar su conjunto pero no dice nada acerca del sujeto que los padece. De esto último se ocupa el psicoanálisis, de escuchar el saber del paciente acerca de su padecimiento. Descubrir su posicionamiento en el despliegue de sus asociaciones y, a partir de allí, poder modificarlo.


2.- El ataque de pánico y el contexto.

Actualmente se escucha con frecuencia la aparición de un diagnóstico de estas particularidades, y una consecuente prescripción medicamentosa psiquiátrica.
No es que esta no colabore con la curación, pero no es la curación misma sino el borramiento sintomático que, en todo caso, permite que el paciente pueda trabajar en el análisis.

Pero ¿por qué se escucha tanto la mención de esta sintomatología, homologada a una patología? ¿Es realmente actual este cuadro sintomático? ¿Es una patología propiamente dicha?

Ya Freud, en el historial de su paciente Katharina cuyo análisis data de la década del noventa, -¡de mil ochocientos noventa!-, comienza describiendo el florecimiento sintomático de dicha paciente como un ataque de angustia y, en función de su hipótesis referida a la relación entre lo corporal y la neurosis -específicamente la histeria-, avanza sobre las apreciaciones de la paciente respecto de su padecer.
Desde aquel entonces Freud ligaba la angustia al miedo, e interrogó a su paciente sobre la emergencia del temor en dichas ocasiones. Entonces Katharina dijo algo que nunca encontraremos en un manual diagnóstico: "siempre creo que me voy a morir; yo de ordinario soy corajuda…pero cuando tengo un día de esos en que tengo aquello no me atrevo a ir a ninguna parte; siempre creo que alguien está detrás y me agarrará de repente".

Freud se corrió de lo corporal, de lo orgánico, de lo médico y preguntó qué ideas ó imágenes aparecían junto con las sensaciones que experimentaba. Luego, siguiendo su habitual proceder de aquellos tiempos, apuntó al momento real y originario de esas sensaciones -algo que con el tiempo irá abandonando en pos de la realidad psíquica- y guiado por su experiencia clínica infirió que aquel primer suceso se encontraba asociado a una percepción embarazosa.
Desde allí reconstruyó el padecimiento culminando con la asociación entre este y la presencia de un suceso incestuoso en el que la paciente había participado con la consecuente satisfacción sexual. Gracias a la represión esa satisfacción retornaba como excitación sintomática displacentera. (ver comentarios sobre este historial en la sección Textos comentados, en el trabajo "Estudios sobre la histeria").

Descartamos entonces que los ataques de pánico sean novedosos, ya existía este abanico sintomático, por lo menos, hace más de un siglo atrás.
La pregunta que aparece es ¿por qué se escucha este "diagnóstico" en boca de todos? Y más aún ¿tendrá importancia esto en el desarrollo de esta "patología"?
Freud señaló también la asociación entre los descubrimientos científicos y la emergencia de patologías psíquicas. Es decir, la nominación de patologías con la emergencia de las mismas en los sujetos. Algo así como que el sujeto se enferma de lo que hay.
Desde la lectura de Lacan podríamos decirlo así: que ese descubrimiento que hace la ciencia no es más que un ordenamiento de lo inexplicable a través del lenguaje. Y es con ese ordenamiento cuando se le da existencia. En definitiva, el ataque de pánico existe porque alguien lo nominó así.
Nadie sufrirá de "ataques de pánico" en una cultura donde no exista tal definición, y para saber de qué emociones sufre un sujeto es al sujeto al que hay que escuchar.

En la 17ª conferencia de introducción al psicoanálisis Freud señala que "la psiquiatría clínica hace muy poco caso de la forma de manifestación y del contenido del síntoma individual, pero que el psicoanálisis arranca justamente de ahí y ha sido el primero en corroborar que el síntoma es rico en sentido y se entrama con el vivenciar del enfermo."


3.- Miedo – angustia – lo siniestro

La diferencia entre miedo y angustia es que el primero de ellos tiene un objeto particular, es decir "miedo a"; en cambio, la angustia se presentaría sin esta referencia, como miedo a algo impreciso.

En Freud el concepto de angustia experimentó un recorrido, en dos partes. La primera cuando la pensó como transmudación de la libido inadecuadamente descargada y la segunda como reacción a una situación traumática, donde el exceso de excitación no ha podido descargarse. Sostiene lo traumático como una situación de desvalimiento frente a un peligro, y entre estos ubica al nacimiento, la pérdida de la madre como objeto, la perdida del amor del objeto y la castración.
"La angustia es la reacción originaria frente al desvalimiento en el trauma que más tarde es reproducida como señal de socorro en la situación de peligro" (Freud. I.S.A. Apéndice).
Así distingue angustia realista o automática de angustia señal (o neurótica).
Además agrega, profundizando en esta distinción, que el peligro realista amenaza desde un objeto externo y el neurótico desde una exigencia pulsional (interno).
"…la exigencia pulsional a menudo sólo se convierte en un peligro (interno) porque su satisfacción conllevaría un peligro externo, vale decir porque ese peligro iterno representa uno externo. Y por otra parte, también el peligro exterior (realista) tiene que haber encontrado una interiorización si es que ha de volverse significativo para el yo; por fuerza es discernido su vínculo con una situación vivenciada de desvalimiento." (Freud. I.S.A. Apéndice).

Lacan va a referir la angustia de castración, en cambio, al peligro de perder la pérdida, o de que falte la falta, como más se escucha.
Intentaremos acercarnos a esta afirmación.

Hay muchos caminos para acceder a ella. Tomaremos aquel que parte de la constitución del sujeto en el campo del Otro.
El humano nace inerme, en un estado de desamparo y requiere de la presencia, de la ayuda de otro para satisfacer sus necesidades.
Ahora bien, ese otro no es un otro cualquiera sino aquel que ocupa en primer lugar el lugar del Otro, alteridad radical, campo del lenguaje, la madre.
Ese ser que viene en camino ya está significado desde el Otro, está imaginado, nombrado, pensado, fantaseado, etc.
La madre es quien en el comienzo decodificará las necesidades de esa criatura, leyendo allí un mensaje, un pedido, una demanda. Es decir, otorgando lenguaje, significantes a esa necesidad, transformándola en demanda. La demanda se vehiculiza en el lenguaje.

Lo que ocurre es que el lenguaje es incompleto, no existen "todos" los significantes que abarquen lo real, la cosa, que la nombren por completo. De allí la distancia entre la necesidad y la demanda, entre una y la otra la cosa está perdida. Y es ahí donde se engancha el deseo, en esa ausencia.
Por ende, además de la presencia, también es fundamental la ausencia.

El deseo no es nunca deseo de "tal cosa", sino permanente producción de sí mismo y para ello es necesario que siempre exista la falta. Esa es su realización.
El único objeto que refiere al deseo es aquel que Lacan llamó objeto a y no por ser un objeto que suture la falta, sino por ser el objeto que causa el deseo, que lo convoca. De hecho no es ningún objeto, lo semblantea.
Por ser ese agujero, que sólo puede ser bordeado nunca completado.
Esa ilusión de completud remite a la célula simbiótica del niño y la madre, de la cual el embarazo es el mejor exponente, pero cuyo origen es en realidad mítico ya que, incluso desde el embarazo, hay lenguaje y eso ya señala la distancia.
En síntesis, el objeto a designa lo inalcanzable de la satisfacción del deseo.
El deseo es tal en tanto que imposible de satisfacer, está en relación a esa falta, imposible de completar.

A diferencia de lo que suele circular popularmente, lo angustiante no es la insatisfacción.
No es el vacío lo que angustia.
Porque no es lo completo lo que satisface.
Porque no existe lo que satisfaga por completo.
Es lo lleno lo que angustia, porque no da espacio para el deseo, no da espacio para la vida.

Una madre que satura, sutura.
Una madre que se presenta todo el tiempo, que tiene respuesta para todo, que puede todo, angustia.
Resulta siniestro.
Porque aquello que no debería estar aparece. Aquello que edípicamente se desea, incestuosamente se desea, inconcientemente se desea, aquello ya perdido, prohibido o imposibilitado por estructura, podría concretarse.

En Freud el concepto que más se acerca a la angustia entendida como la falta de falta es el concepto de lo siniestro.

En ese texto, así llamado, Freud teoriza lo siniestro como aquella sensación que emerge cuando lo que no tendría que estar, aparece.

Siempre es un gusto, un placer, volver a Freud.
Él toma la definición de siniestro de un tal Schelling: "Siniestro sería todo lo que debía haber quedado oculto, secreto, pero que se ha manifestado"
También hace un desarrollo etimológico del vocablo alemán heimlich (lo familiar) y dice: "De modo que heimlich es una voz cuya acepción evoluciona hasta la ambivalencia, hasta que termina por coincidir con la de su antítesis, unheimlich (lo siniestro). Unheimlich es, de una manera cualquiera, una especie de heimlich. Agreguemos este resultado…a la definición que dio Schelling".

O sea que para Freud lo siniestro es aquello familiar que no debería aparecer y aparece.

"…lo siniestro, no sería realmente, nada nuevo, sino más bien algo que siempre fue familiar a la vida psíquica y que se tornó extraño mediante el proceso de su represión"
"…lo siniestro se da, frecuente y fácilmente, cuando se desvanecen los límites entre la fantasía y la realidad; cuando lo que habíamos tenido por fantástico aparece ante nosotros como real; cuando un símbolo asume el lugar y la importancia de lo simbolizado"

4.- Epílogo

La presencia del Otro como completo, como un conjunto de significantes completo que lo pueden nombrar todo, es ilusoria, imaginaria.
El sujeto debe saber –vía análisis-, para no quedar alienado, que tal completud es imposible, por estructura.
La estructura misma del lenguaje lo determina. Hay un significante, aquel que nombraría al objeto del deseo, que falta. Porque no hay significante que nombre "al" objeto de deseo. Apenas puede nombrarse algo de objetos parciales de la satisfacción.

Esta ilusión es la misma que persigue la ciencia. A la que aspiran, también, las terapias breves o psicoterapias.

Social o culturalmente la completud, hoy en día, está significada por la rapidez, la mega-producción, la mayor ganancia por la menor pérdida.
Cuando el sujeto queda atrapado en esa significación única, emerge la angustia.
Sin esa significación que le viene del Otro, significación que deber ser incompleta, agujereada, fuera de eso, el sujeto humano es solo "un pedazo de carne". Y eso es demasiado cercano a la completud porque ahí no hay lenguaje.
Eso es lo Real, donde nada falta. Cuando esto amenaza con presentarse, la angustia nos alerta.

Entendiendo la codificación como una conjunción determinada de leyes y a la decodificación como la interpretación de señales podríamos decir que el manual de codificación diagnóstica es un intento legitimar una significación determinada. Es decir: ataque de pánico = al menos cuatro de los siguientes síntomas… (producido sintomático basado en estadísticas).
Decodificar, en base a un código es otorgar a cada padecimiento el mismo nombre, a cada sujeto el mismo nombre, homogeneizar.
Cuando ocurre la unificación de sentido, cuando el nomenclador fija al sujeto, cuando queda capturado por la significación, ocurre la angustia.

El aumento actual del padecimiento del pánico o la angustia, no es más que cultural, debido a la concepción del ataque de pánico como algo improductivo y por eso descartable, desechable, indeseado, es decir la concepción de la angustia como improductiva.

Sin embargo, lo improductivo es en realidad el ahogo, la asfixia, la muerte, que ocurriría por falta de falta, de ausencia.
La desaparición del deseo es la muerte del sujeto.
De eso se ocupa el psicoanálisis, de ubicar la causa.
¿Qué causa a ese sujeto que padece?